实施门诊统筹就医结算 这些政策要了解！医保部门详解热点问题-讯息
- 来源：华商网华商报
- 2023-02-20 13:49:28
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家住西安东郊的王老先生已经八十岁高龄，2月16日，他到位于纺织城的西安医学院第二附属医院门诊看病，医生开了4种药交费291元，全部是个人医保卡支付费用。“觉得很奇怪，不是说以后门诊看病能报销一部分吗？”对此，王老先生有些纳闷。
【资料图】
2月17日，王老先生向华商报反映，自己是庆华厂退休职工，持有西安市城镇职工医保卡。老人是自己去消化科看胃病，医生开了共四种药，其中包括一盒122元的钙片，总共291元多。因为医保改革，听说是今年开始门诊看病可以报销。“为啥这些钱都是我的医保卡支付的，没见报销呀？”老人查询了医保卡余额之后告诉华商报记者，以前卡里是600多元，现在只剩下不到400，就是扣掉了200多元。
就此，华商报记者联系到西安医学院第二附属医院相关工作人员。工作人员解释，医院已经开始执行门诊医保报销的规定，根据规定起付线是200元，超过200元之后的部分三级医院报销50%，一年一结算。“但是，并不是简单地以为200元够了就报销，也不是200元之外的全部花费都在报销范围内。”工作人员说，还要看所开的药品和医疗服务项目是否在医保门诊报销的目录中，比如有的进口药品不报销，医美、口腔类不报销。这些都是在各医院的收费系统中统一设定，参保人门诊就医后，黄色票据下方就会出现金额数字，如果达到报销标准就会出现报销金额。
针对王老先生的情况，工作人员分析说，可能是购买的药品中有不在报销范围内的，比如100多元的钙片，这样的话王老先生本次就不够200元的起付线。“看病会有多张发票，假设一张票是100元，那么不够报销，再来一张票是150元，两者相加就够了，也就是说超过200元之外的50元，在三级医院可以报销50%，但注意，一切的前提是这些花费都在西安医保门诊报销划定的范围内。”工作人员说，王老先生不必着急，此次门诊的费用以后会继续累加，只要符合报销的药品和医疗项目在200元以上，就开始进入报销范围，直到达到年底报销限额。退休人员是2500元，在职职工是每年2000元。
实施门诊统筹就医结算这些热点问题受关注
今年1月1日起，西安市直供医保门诊统筹已正式实施。参保人持医生开具的检查检验单、治疗单、处方，在医疗机构收费窗口，出具电子凭证、身份证、社保卡(三者其一即可)办理职工医保缴费结算，符合医保报销范围内的医疗费用，可以直接享受职工门诊统筹待遇。一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。
该政策实施后，打到医保卡个人账户的资金有所减少，很多人尤其是老人表示不习惯，因为以前卡里的钱都可以直接买药。对于大家关注的热点问题，陕西省医保局进行了解读。
1.为什么要推进门诊保障方式改革？
答：以前的“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。职工医保统筹基金是互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。
2.改革实施后参保人保障提升了吗?
答：一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。
改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。
3.在药店享受待遇，怎样才能更方便?
答：本次改革将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。
4.有群众认为，“这次改革的原因是医保基金不够用了”，应该怎么看?
答：2022年，陕西省职工医保基金收入440.64亿元，支出268.90亿元，累计节余777.28亿元(其中个人账户累计结余416.12亿元)。总体上看，我省职工医保基金收支平衡，收支规模与经济社会发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。
5.本次改革职工医保个人账户计入办法也做了调整，有群众认为“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看?
答：改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益，发挥共济保障作用。二是代际转移。计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。发挥基金效能，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈。
如西安市在提升门诊保障机制的基础上，对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5%，年度最高支付限额为2500元，报销比例和封顶线均高于在职职工待遇，不断加大老年人的受益程度。记者李琳
